一、大葉性肺炎：

大葉性肺炎（lobar pneumonia）主要是由肺炎鏈球菌感染引起，病變起始于肺泡，并迅速擴(kuò)展至整個(gè)或多個(gè)大葉的肺的纖維素性炎。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制：

1、誘因：受寒、疲勞、醉酒、感冒、麻醉、糖尿病、肝、腎疾病等。

2、內(nèi)因：呼吸道的防御功能被削弱，機(jī)體抵抗力降低

細(xì)菌侵入肺泡后，在其中繁殖，特別是形成的漿液性滲出物又有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，引起肺組織的變態(tài)反應(yīng)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)，漿液和纖維蛋白原大量滲出，細(xì)菌和炎癥可沿肺泡間孔或呼吸性支氣管迅速向鄰近肺組織蔓延。

（二）病理變化：

1、部位：病變一般發(fā)生在單側(cè)肺，多見于左肺下葉，也可同時(shí)或先后發(fā)生于兩個(gè)以上肺葉。

2、分期及特點(diǎn)：

（1）充血水腫期，肺泡腔內(nèi)有大量漿液性滲出物，混有少數(shù)紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并含有大量細(xì)菌。

（2）紅色肝樣變期：肺泡腔內(nèi)有大量紅細(xì)胞，少量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。病變肺葉顏色較紅，質(zhì)實(shí)如肝。此期患者可有鐵銹色痰。纖維素性胸膜炎。

（3）灰色肝樣變期：肺泡腔內(nèi)充滿混有紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的纖維素性滲出物，病變肺葉質(zhì)實(shí)如肝，明顯腫脹，重量增加，呈灰白色。粘液膿痰，不易檢出肺炎球菌?？贵w形成。

（4）溶解消散期

（三）并發(fā)癥：

1、肺肉質(zhì)變（pulmonary carnification）：某些大葉性肺炎患者嗜中性粒細(xì)胞滲出過少，其釋出的蛋白酶不足以及時(shí)溶解和消除肺泡腔內(nèi)的纖維素等滲出物，則由肉芽組織予以機(jī)化。肉眼觀病變部位肺組織變成褐色肉樣纖維組織，稱為肺肉質(zhì)變。

2、肺膿腫及膿胸或膿氣胸

3、纖維素性胸膜炎

4、敗血癥或膿毒敗血癥

5、感染性休克

二、小葉性肺炎：

小葉性肺炎（lobular pneumonia）主要由化膿菌感染引起，病變起始于細(xì)支氣管，并向周圍或末梢肺組織發(fā)展，形成以肺小葉為單位、呈灶狀散布的肺化膿性炎。因其病變以支氣管為中心故又稱支氣管肺炎（bronchopneumonia）。

（一）病因和發(fā)病機(jī)制：

常見的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌和大腸桿菌等。誘因：傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、慢性心力衰竭、昏迷、麻醉、手術(shù)后等，使機(jī)體抵抗力下降，呼吸系統(tǒng)的防御功能受損。

小葉性肺炎的發(fā)病常和那些致病力較弱的病菌菌群有關(guān)。通常是口腔或呼吸道內(nèi)致病力較弱的常駐菌。在機(jī)體防御力下降時(shí)發(fā)病。因此，小葉性肺炎常常是某些疾病的并發(fā)癥。

（二）病理變化：

1、部位：散布于兩肺各葉，尤以背側(cè)和下葉病灶較多。

2、病變特征是肺組織內(nèi)散布一些以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥病灶。嚴(yán)重者，病灶互相融合甚或累及全葉，形成融合性支氣管肺炎。鏡下，病灶中支氣管、細(xì)支氣及其周圍的肺泡腔內(nèi)流滿膿性滲出物。一般不累及胸膜。

（三）并發(fā)癥：

心力衰竭、呼吸衰竭、膿毒敗血癥、肺膿腫及膿胸等。支氣管破壞較重且病程較長(zhǎng)者，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。

（四）臨床病理聯(lián)系：

咳嗽，痰呈粘液膿性，聽診可聞濕啰音。X線檢查，可見肺野內(nèi)散在不規(guī)則小片狀或斑點(diǎn)狀模糊陰影。在幼兒，年老體弱者，特別是并發(fā)于其他嚴(yán)重疾病時(shí)，預(yù)后大多不良。

三、間質(zhì)性肺炎：發(fā)生于肺間質(zhì)的急性滲出性炎。

（一）病因：病毒、支原體感染。

（二）病變特點(diǎn)：大體：肺組織呈暗灰色，無(wú)明顯實(shí)變。

鏡下：肺泡間隔明顯增寬，可見充血、水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肺泡內(nèi)無(wú)明顯滲出。

第四節(jié) 硅 肺（silicosis）

硅肺是長(zhǎng)期吸入大量含游離二氧化硅（SiO2）粉塵微粒所引起的以肺纖維化為主要病變的全身性疾病。

一、病因和發(fā)病機(jī)制：

1、病因：小于5μm的硅塵。尤以1～2μm的硅塵微粒引起的病變最為嚴(yán)重。

2、機(jī)理：巨噬細(xì)胞“自殺”學(xué)說(shuō)；免疫學(xué)說(shuō)

脫離硅中作業(yè)后，肺部病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展。

二、基本病變：硅結(jié)節(jié)形成和肺間質(zhì)彌漫性纖維化是硅肺的基本病變。

（一）硅結(jié)節(jié)形成：

1、細(xì)胞性結(jié)節(jié)，吞噬硅塵的巨噬結(jié)胞局灶性聚積；

2、纖維性結(jié)節(jié)，由纖維母細(xì)胞、纖維細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成；

3、玻璃樣結(jié)節(jié)，鏡下，典型的硅結(jié)節(jié)是由呈同心圓狀或旋渦狀排列的、已發(fā)生玻璃樣變的膠原纖維構(gòu)成。結(jié)節(jié)中央往往可見內(nèi)膜增厚的血管。

（二）彌漫性間質(zhì)纖維化，胸膜廣泛增厚。

（三）淋巴結(jié)的病變：腫大，互相融合，正常結(jié)構(gòu)破壞，在纖維化基礎(chǔ)上又典型的硅結(jié)節(jié)形成。

三、硅肺的分期和病變特點(diǎn)：

1、Ⅰ期矽肺：硅結(jié)節(jié)主要局限在淋巴系統(tǒng)，肺組織中硅結(jié)節(jié)較少。

2、Ⅱ期矽肺：硅結(jié)節(jié)數(shù)量增多、體積增大，可散于全肺，但仍以肺門周圍中、下肺葉較密集，總的病變范圍不超過全肺的1/3。

3、Ⅲ期硅肺（重癥硅肺）：硅結(jié)節(jié)密集融合成塊，結(jié)節(jié)之間常有灶周肺氣腫和肺不張。新鮮肺標(biāo)本可豎立不倒，切開有砂粒感。入水下沉。

四、合并癥：

1、硅肺結(jié)核?。汗璺魏喜⒔Y(jié)核病時(shí)稱為硅肺結(jié)核病。越到晚期，并發(fā)幾率越高。

2、肺感染

3、慢性肺源性心臟病

4、肺氣腫和自發(fā)性氣胸

第五節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見惡性腫瘤

一、肺癌（lung cancer）

（一）發(fā)病概況

（二）病因：肺癌與下列因素有關(guān)：

1、吸煙

2、大氣污染

3、職業(yè)因素

4、電離輻射

（三）肺癌的組織發(fā)生：

絕大多數(shù)肺癌均起源于各級(jí)支氣管粘膜上皮，源于支氣管腺體或肺泡上皮細(xì)胞者較少。因而肺癌實(shí)為支氣管源性癌。

小細(xì)胞肺癌來(lái)自支氣管粘膜及腺體的Kultschitzky細(xì)胞（嗜銀細(xì)胞），屬于APUD瘤。

支氣管粘膜上皮可以經(jīng)過兩種途徑癌變（1）由基底細(xì)胞直接癌變；（2）經(jīng)上皮增生、鱗狀上皮化生、非典型增生、原位癌，逐漸演化為浸潤(rùn)癌。

（四）病理變化：

1、肉眼類型：

（1）中央型：癌塊位于肺門部，由主支氣管和葉支氣管發(fā)生。形成環(huán)繞癌變支氣管的巨大癌塊，形狀不規(guī)則或呈分葉狀，與肺組織的界限不清，有時(shí)比較清晰。癌塊周圍可有衛(wèi)星灶。有時(shí)癌塊內(nèi)也可見壞死空腔。

（2）周圍型：位于肺葉周邊部，癌發(fā)生在段或亞段支氣管，往往在近臟層胸膜的肺組織內(nèi)形成球形或結(jié)節(jié)狀無(wú)包膜的癌塊，與周圍肺組織的界限較清晰，而與支氣管的關(guān)系不明顯。

（3）彌漫型：此型罕見，癌組織沿肺泡管、肺泡彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，呈肺炎樣外觀，或呈大小不等的結(jié)節(jié)散布于多個(gè)肺葉內(nèi)。

2、組織學(xué)類型：

（1）鱗狀細(xì)胞癌：約占30-50%。腫瘤由支氣管粘膜上皮經(jīng)鱗狀上皮化生惡變而來(lái)。肉眼通常是中央型，按組織血分化程度不同可分為高分化、中分化、低分化三級(jí)；為肺癌中最常見的類型。

（2）小細(xì)胞癌：約占20-25%，肉眼多為中央型，又叫燕麥細(xì)胞癌。起源于支氣管粘膜和粘液腺內(nèi)Kultschitzky細(xì)胞，是一種具有異源性內(nèi)分泌功能的腫瘤。

（3）腺癌：約占35%，發(fā)生率在肺癌中占第三位。肉眼多為周邊型，亞型：肺泡細(xì)胞癌，又稱細(xì)支氣管-肺泡細(xì)胞癌，可能源于終末細(xì)支氣管和肺泡上皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁擴(kuò)散，成單層或多層排列。肉眼多呈彌漫型。

（4）大細(xì)胞癌：主由胞漿豐富的大細(xì)胞組成，癌細(xì)胞高度異型。此型惡性程度頗高，生長(zhǎng)快，容易侵入血管形成廣泛轉(zhuǎn)移。

（五）擴(kuò)散途徑：

1、直接蔓延

2、轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移-由支氣管肺淋巴結(jié)到氣管叉淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)，進(jìn)而轉(zhuǎn)移至縱隔、鎖骨上、腋窩、頸部淋巴結(jié)等。癌細(xì)胞侵入肺靜脈而發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。腦、腎上腺和骨是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位。小細(xì)胞癌比鱗癌和腺癌更易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。

（六）臨床病理聯(lián)系：

1、肺部癥狀

2、轉(zhuǎn)移癥狀：胸腔血性積液、上腔綜合征、交感神經(jīng)麻痹綜合征、上肢疼痛及手部肌肉萎縮。

3、神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀：類癌綜合征、副腫瘤綜合征（paraneoplasic syndrome）

二、鼻咽癌：

（一）病因：可能與環(huán)境、病毒、遺傳等方面因素有關(guān)。

（二）病理變化

1、好發(fā)部位：最常見于鼻咽頂部，其次是外側(cè)壁和咽隱窩，前壁最少見。

2、肉眼：早期為局部粘膜粗糙或稍隆起；后為結(jié)節(jié)型、菜花型、粘膜下型、潰瘍型。

3、組織學(xué)類型：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、未分化癌。

（三）擴(kuò)散途徑：直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移。

三、喉癌（carcinoma of the larynx）

（一）病理變化：分為喉內(nèi)癌、喉外癌，多發(fā)生于聲帶。組織學(xué)類型有：鱗狀細(xì)胞癌（最多見）、腺癌。

（二）擴(kuò)散途徑：直接蔓延多見、淋巴道轉(zhuǎn)移（較晚）、血道轉(zhuǎn)移。